Atuação em casos de negativa de cobertura — medicamentos, cirurgias, terapias, internações e tratamentos para o TEA — e em procedimentos negados por planos de saúde ou pelo poder público.
Conheça as situações mais frequentes de negativa de cobertura em saúde e os direitos relacionados a cada uma delas:
Recusa de autorização de procedimento cirúrgico com indicação médica. Saiba quais medidas judiciais são cabíveis.
Canabidiol, imunobiológicos e oncológicos. Entenda os direitos diante de negativa de cobertura ou fornecimento.
Negativa de ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional ou acompanhante terapêutico. Conheça os direitos da pessoa com TEA.
Recusa de cobertura de atendimento domiciliar. Veja o que a legislação e a jurisprudência preveem.
Recusa de internação hospitalar ou em clínica especializada. Saiba como buscar a análise do caso.
Reajustes por faixa etária ou sinistralidade podem ser questionados judicialmente em determinadas situações.
Cancelamento unilateral do contrato pela operadora. Entenda quando essa prática pode ser considerada irregular.
Recusa do poder público em fornecer medicamento prescrito. Conheça os fundamentos da via judicial.
Recusa de vaga em UTI, CTI ou leito de alta complexidade. Saiba quais providências podem ser adotadas.
Limitação de sessões, profissional ou instituição terapêutica. Entenda os direitos previstos na legislação do TEA.
Não encontrou a sua situação? Entre em contato — a atuação abrange casos de negativa de cobertura em saúde.
Entrar em ContatoConheça as medidas judiciais e extrajudiciais previstas em lei que podem ser adotadas, conforme as particularidades de cada caso de negativa de cobertura.
Quando presentes os requisitos legais, é possível requerer a tutela de urgência (art. 300 do CPC), pela qual se pleiteia uma decisão antecipada antes do julgamento final do processo.
A ação é ajuizada com fundamento na legislação vigente e na jurisprudência aplicável ao caso, observadas as suas particularidades.
Antes ou em conjunto com o processo judicial, é possível notificar formalmente a operadora de saúde, registrando oficialmente a recusa de cobertura.
Quando o SUS ou ente público nega medicamento, procedimento ou tratamento, é possível demandar judicialmente o Estado, o Município ou a União quanto ao fornecimento.
Em situações de violação de direitos, é possível acionar o Ministério Público e outros órgãos de controle em defesa do direito à saúde.
Em cada etapa, o paciente é acompanhado tecnicamente — recursos, embargos e cumprimento de decisões — em busca da efetivação do direito reconhecido.
Advogado · OAB/GO 53.904 · Direito Médico e Saúde Suplementar
Atuação em
Direito Médico
Advogado com atuação em Direito Médico e da Saúde, dedicado à defesa do paciente em casos de tratamentos, medicamentos e procedimentos frequentemente negados por planos de saúde e pelo poder público.
Com abordagem humanizada e técnica, Denis Carvalho atua por meio das medidas judiciais e extrajudiciais previstas em lei — tutelas de urgência, liminares, notificações e ações específicas — em busca da efetivação do direito do paciente ao tratamento prescrito.
Atuação técnica e atendimento próximo em questões de Direito Médico e da Saúde.
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Mensagens recebidas a qualquer hora por WhatsApp e e-mail
Direito Médico
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A legislação assegura amplos direitos à pessoa com Transtorno do Espectro Autista. Conheça as principais garantias previstas em lei e as situações em que a negativa de cobertura pode ser questionada.
O plano é obrigado por lei a cobrir a terapia ABA em quantidade suficiente, sem limitação de sessões baseada no diagnóstico.
Fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicopedagogia — cobertura prevista na Lei 14.254/2021.
Direito ao acompanhante no ambiente escolar e social, essencial para o desenvolvimento da criança com TEA.
Canabidiol, Risperidona, Aripiprazol e demais medicamentos prescritos devem ser cobertos ou fornecidos pelo SUS.
Atendimento especializado no domicílio para crianças que necessitam de cuidado contínuo — o plano não pode recusar.
A negativa de tratamento prescrito por médico ao paciente com TEA pode ser considerada abusiva, conforme as circunstâncias do caso.
Casos envolvendo negativa de tratamento para pessoas com TEA exigem cuidado e atenção às particularidades de cada família. O atendimento é conduzido de forma acolhedora, com orientação técnica sobre os direitos previstos em lei e as medidas cabíveis.
“As Leis 12.764/2012 e 14.254/2021 tratam dos direitos da pessoa com TEA. A depender do caso, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva.”
— Dr. Denis Carvalho
O fornecimento de medicamentos de alto custo é tema amplamente discutido no Judiciário, tanto na saúde suplementar quanto na saúde pública.
Prescrito para epilepsia refratária, TEA e dor crônica. O fornecimento por planos e pelo SUS é tema frequentemente discutido no Judiciário.
Onco-hematológicos, imunomoduladores e antifibróticos importados, de custo elevado, são objeto recorrente de demandas judiciais.
Medicamentos órfãos para doenças raras (Fabry, Gaucher, SMA, AME etc.) são frequentemente discutidos em demandas contra planos e contra o poder público.
Imunoterapia, terapia-alvo e quimioterapia oral. Discute-se judicialmente a cobertura de tratamentos prescritos pelo oncologista.
Adalimumabe, Secuquinumabe, Dupilumabe, Tocilizumabe — biológicos de alto custo para artrite, psoríase, lúpus e doenças inflamatórias.
Quando o SUS nega medicamento previsto no RENAME ou em PCDT, é possível demandar Estado, Município e União quanto ao fornecimento.
Tema recorrente na jurisprudência
Os tribunais brasileiros analisam com frequência demandas sobre medicamentos de alto custo. O resultado de cada caso, contudo, depende da prescrição médica, da documentação apresentada e das circunstâncias específicas.
A atuação em casos de negativa de cobertura apoia-se na legislação vigente e na jurisprudência dos tribunais. Conheça as principais normas que tratam dos direitos do paciente na saúde suplementar e pública.
Estabelece as regras gerais aplicáveis aos planos e seguros privados de assistência à saúde, incluindo as coberturas mínimas obrigatórias e os direitos dos beneficiários.
Trata da natureza do rol de procedimentos da ANS e dos critérios para cobertura de tratamentos prescritos por médico, tema amplamente debatido pelos tribunais.
Instituem a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e dispõem sobre o acompanhamento integral ao desenvolvimento.
A Constituição Federal estabelece a saúde como direito de todos e dever do Estado, fundamento das discussões sobre fornecimento de medicamentos e tratamentos pelo poder público.
Os tribunais superiores possuem entendimentos consolidados sobre diversos temas de saúde suplementar, como as Súmulas 608 e 609 do STJ, aplicáveis conforme cada caso.
Aplica-se às relações entre beneficiários e operadoras de planos de saúde, sendo relevante na análise de cláusulas e práticas potencialmente abusivas.
As informações acima têm caráter exclusivamente educativo e não constituem consulta ou parecer jurídico. A aplicação de cada norma depende da análise das particularidades do caso concreto.
Conteúdo informativo sobre as dúvidas mais comuns relacionadas a negativas de cobertura em saúde e aos direitos previstos na legislação.
O tempo de tramitação varia conforme a complexidade do caso, as provas envolvidas e o juízo competente. Em situações que exigem celeridade, a legislação prevê o pedido de tutela de urgência — instrumento pelo qual se busca uma análise mais rápida pelo Judiciário. Não é possível, contudo, prever ou assegurar prazos, pois a decisão depende sempre do exame do magistrado em cada caso concreto.
A tutela de urgência, prevista no art. 300 do Código de Processo Civil, é o instrumento pelo qual a parte pode requerer ao juiz uma decisão antecipada quando há urgência e elementos que evidenciem a probabilidade do direito. É frequentemente discutida em demandas de saúde, mas sua concessão depende sempre da análise individual do magistrado.
Os planos de saúde possuem obrigações definidas pela Lei 9.656/98, pela regulamentação da ANS e pela jurisprudência dos tribunais. Em diversas situações, a recusa de cobertura de tratamento com indicação médica tem sido levada ao Judiciário. A avaliação sobre a regularidade ou eventual abusividade de uma negativa depende das circunstâncias específicas de cada caso.
O direito à saúde é assegurado pela Constituição Federal (art. 196). Medicamentos previstos no RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) ou em Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde integram as políticas públicas de fornecimento. Há ampla discussão judicial sobre o fornecimento de medicamentos pelo poder público, inclusive fora dessas listas, observados os requisitos definidos pelos tribunais superiores.
Sim. O atendimento pode ser realizado de forma online — por WhatsApp, e-mail ou videoconferência — atendendo pessoas de diferentes localidades do país, sem necessidade de deslocamento.
De modo geral: prescrição médica com indicação clínica, laudo ou relatório médico, a negativa formal da operadora ou do órgão público (quando houver), documentos do contrato do plano de saúde e documentos pessoais. A documentação necessária pode variar conforme as particularidades de cada caso.
A jurisprudência tem examinado como potencialmente abusivas determinadas recusas, como a negativa de procedimento com indicação médica, a limitação de sessões de terapia sem fundamentação técnica ou a recusa baseada exclusivamente na ausência do procedimento em rol. Cada situação, porém, deve ser analisada individualmente à luz da legislação e dos precedentes aplicáveis.
O cancelamento unilateral de contratos de plano de saúde é tema regulamentado e bastante debatido nos tribunais, especialmente em contratos individuais e em situações que envolvem tratamento em curso. A regularidade do cancelamento depende da modalidade contratual e das circunstâncias concretas do caso.
Entre em contato para obter informações e orientações sobre o seu caso.
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